Стриктура уретры

УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ (АУГМЕНТАЦИОННАЯ) УРЕТРОПЛАСТИКА.
В случае большой протяженности стриктуры, невозможности выполнения анастомоза концов уретры без натяжения пациенту показано выполнения одного из вариантов увеличительной пластики или двухэтапной операции. Эти операции требуют высокого навыка хирурга в реконструктивно-пластической урологии.

УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА – операция, при которой просвет уретры дополнительно увеличивается за счет вставки свободного тканевого лоскута («графта/graft») или участка ткани с сохраненным собственным кровоснабжением («флэпа/flap»).
Увеличительная пластика уретры делится на аугментационный анастамоз и аугментационная пластика. С целью увеличения просвета уретры используется 2 варианта лоскутов: графт и флэп. Графт (graft) – свободный трансплантат, который пересаживаемый на хорошо кровоснабжаемую ткань, а краями к слизистой уретры. В течение четырех суток происходит прорастание графта новыми кровеносными сосудами из подлежащей ткани. Сегодня наиболее часто в качестве графта используется слизистая полости рта (внутренней поверхности щеки и нижней поверхности языка). Флэп (flap) – перемещаемая ткань с сохраненным кровоснабжением по собственным сосудам. Наиболее часто используется кожа полового члена или крайней плоти.

Аугментационная пластика.
Сегодня наиболее распространена пластика уретры с использванием слизистой полости рта (буккальная уретропластика). Для нее используется слизистая внутренней поверхности щеки. Если вставка графта происходит с наружной полуокружности уретры в зависимости от дорзальной или вентральной поверхности, операция называется дорзальная или вентральная онлэй уретропластика (dorsal/ventral onlay). Если вставка графта происходит из внутренней окружности уретры, операция носит название инлэй уретропластика (inlay). Слизистая щеки сегодня является наилучшим вариантом для графта в связи с легкостью забора, быстрой приживляемостью и устойчивостью к внешним негативным факторам. Но обязательным правилом применения любого графта является пересадка его на хорошо кровоснабжаемую ткань!

В случае отсутствия адекватно кровоснабжаемой тканевой основы для графтов в области стриктуры для аугментационной уретропластики используется островковый кожный лоскут с собственным кровообращением. Наиболее часто используется кожа ствола полового члена (операция Оранди, Джордана), кожа крайней плоти (операция Маканича) или их комбинация (операция Кверти).

Аугментационный анастамоз.
В случае иссечения стриктуры уретры при выраженном спонгиофиброзе и образовании протяженного дефекта, выполнение анастомотической уретропластики может привести к созданию натяжения тканей в анастамозе, результатом чего будет ишемия (недостаток кровоснабжения и кислорода) сшиваемых здоровых концов уретры и обязательный рецидив стриктуры. В такой ситуации используется аугментационный анастамоз с использованием буккальной слизистой.

Здоровые концы уретры сшиваются по одной полуокружности (обычно вентральной), а противоположная полуокружность закрывается вставкой из слизистой щеки, фиксируя ее к питающей ткани.

Аугментационный анастамоз показан при

• стриктуре бульбозного отдела уретры протяженностью 3-4 см.

После выполнения увеличительной пластики дренирование мочевого пузыря уретральным катетером требуется на протяжении 2-3 недель.

ДВУХЭТАПНАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА.
При невозможности выполнения увеличительной пластики в одну операцию, возможно выполнение двухэтапной уретропластики.

Первым этапом (первая операция) – пораженный участок уретры иссекается полностью и на его место укладывается буккальный графт значительной ширины (первый этап буккальной пластики, операция Бракка) или кожный сетчатый свободный лоскут (операция Шрейтера) или уретра рассекается вдоль и к ее краям пришиваются кожные края (операция Йохансона). Мочеиспускание до второго этапа происходит через отверстие уретры на краю зоны операции или через перинеостому (конец уретры выведенный в промежность, мочеиспускание происходит в положении сидя).
Второй этап выполняется в среднем через полгода. Во время следующей операции из приживленного лоскута формируется трубка, которая замещает пораженный участок уретры. Что дает возможность пацинту вернуться к нормальному мочеииспусканию.

Показания к двухэтапной уретропластике:

• стриктура пенильной уретры при BXO (склерозирующем баланопостите);
• неудовлетворительные результаты, осложнения уреропластики по поводу гипоспадии уретры;
• рецидивные стриктуры уретры и пр.